Petit glossaire pour mieux comprendre l’assurance Maladie
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La carte vitale
Chaque assuré est affilié à une Caisse Primaire d’Assurance Maladie par un n° d’immatriculation attribué par l’INSEE.
La carte vitale est adressée à l’assuré, il s’agit d’un document de référence dont la possession est indispensable, notamment en cas d’hospitalisation ou de dispense d’avance de frais.
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Le médecin Traitant
Le médecin traitant est au cœur de la réforme de l’Assurance Maladie et du parcours de soins coordonnés, il est le médecin que vous avez choisi librement pour vous soigner. Acteur d’un suivi médical coordonné et d’une prévention personnalisée, votre médecin traitant peut vous orienter si nécessaire vers un spécialiste ou médecin correspondant.
En effet, la règle est de toujours consulter son médecin traitant en premier recours mais il existe des exceptions : les situations d’urgence, l’éloignement géographique, la consultation d’un gynécologue et la consultation d’un ophtalmologue.
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La franchise médicale
A partir du 1er janvier 2008, la franchise médicale s’applique sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Elle est plafonnée à 50 euros par an, au total.
Le montant de la franchise est de :
50 centimes d’euro par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ;
50 centimes d’euro par acte paramédical ;
2 euros par transport sanitaire.
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Le système de remboursement
Dans le cadre du parcours de soins coordonnés par votre médecin traitant, vous bénéficiez d’un taux de remboursement de 70 %.
Le montant remboursé tient compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin.
Pour avoir une prise en charge du montant restant appelé aussi ticket modérateur vous devez souscrire une complémentaire santé. Elle peut prendre en charge tout ou partie de votre ticket modérateur. Vérifiez auprès d’elle si votre contrat le prévoit.
Contact
CPAM de Rouen-Elbeuf-Dieppe
19 Rue de Stalingrad, 76200 Dieppe
En savoir plus
Sur les taux de remboursement pour les soins dentaires, les lunettes, consultez le site de l’assurance maladie www.ameli.fr
Cas particulier pour les étudiants
Si vous poursuivez des études dans l’enseignement supérieur, vous relevez du régime étudiant de sécurité sociale.
Les modalités d’affiliation à la Sécurité sociale étudiante varient en fonction de votre âge au cours de l’année universitaire (1er octobre au 30 septembre de l’année suivante) et de la profession du parent (père ou mère) dont vous êtes l’ayant droit.
Si vous avez entre 16 et 19 ans
Vous êtes toujours considéré comme ayant droit de vos parents. Votre affiliation à la sécurité sociale étudiante est obligatoire et gratuite.
Si vous avez 20 ans en cours d’année universitaire ou plus de 20 ans
Votre affiliation à la Sécurité sociale étudiante est obligatoire et payante, sauf si vous êtes boursier. Dans ce cas, vous êtes exonéré du paiement de la cotisation.
À noter :
Si vous poursuivez vos études dans un établissement d’enseignement non agréé par le régime étudiant de sécurité sociale, vous ne pourrez pas vous affilier à la sécurité sociale étudiante. Vous restez affilié à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de votre lieu de résidence et c’est elle qui continue à assurer la gestion de votre dossier et le remboursement de vos soins.
Quand et comment vous affilier à la sécurité sociale étudiante ?
Vous devez vous affilier à la Sécurité sociale étudiante au moment de votre inscription administrative dans une université ou un établissement d’enseignement supérieur. Il vous suffit de cocher la case : SMENO ou LMDE.
Vous êtes étudiant et vous travaillez
Si votre activité salariale est continue et régulière tout au long de l’année universitaire, c’est-à-dire du 1er octobre au 30 septembre de l’année suivante, et si vous travaillez au moins 60 heures par mois ou 120 heures par trimestre : vous dépendez du régime général de la sécurité sociale, ou régime des salariés. Vous êtes alors dispensé de l’affiliation et du paiement de la cotisation à la Sécurité sociale étudiante.
Si votre activité salariale est saisonnière (vous travaillez par exemple durant les vacances) ou si elle s’interrompt en cours d’année universitaire : quel que soit le nombre d’heures de travail que vous avez effectuées, votre affiliation à la Sécurité sociale étudiante est obligatoire et vous devrez payer la cotisation.
Vous terminez ou arrêtez vos études ?
À la fin de l’année universitaire, contactez la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de votre lieu de résidence.
En principe, c’est elle qui assurera la gestion de votre dossier et le remboursement de vos soins dès le 1er octobre de l’année en cours.
Toutefois, en présence d’une incertitude quant à votre situation, tant sur le plan des études que professionnelle, votre mutuelle étudiante peut, à titre dérogatoire, continuer à assurer le remboursement de vos soins pour la période allant du 1er octobre au 31 décembre de l’année en cours. Dans ce cas, vous pouvez contacter la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de votre lieu de résidence en décembre, afin d’effectuer les démarches nécessaires en vue de votre prise en charge.
Si vous travaillez immédiatement à l’issue de vos études, signalez votre changement de situation à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de votre lieu de résidence.